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7月1日后駐并單位參保職工就醫住院指南
發布時間: 2018-06-29 17:38:24     作者:      來源:山西焦煤網      點擊次數:

企業醫保即將全面納入市級統籌,廣大職工對7月1日后應該如何看病住院都很關心,山西焦煤社保醫保中心對納入統籌后太原市醫保就醫住院的有關流程和規定進行了全面梳理和匯總。

一、住院、轉院的辦理:

(一)參保職工可就近選擇西山各礦醫院(一級醫院)或兩所總院(二級醫院)為首診醫院,也可就近選擇太原市區內一級醫院或二級醫院為首診醫院,若需住院可直接持社???、診療手冊辦理住院,出院時可直接辦理結算手續。

(二)參保職工因病情需要到三級醫院住院治療,需持本人社???、診療手冊先在首診的二級醫院醫??瓢匆幎ㄞk理相關轉院手續后,方可到三級醫院辦理住院。

(三)若患者沒有在二級醫院辦理轉院手續,直接到三級醫院住院治療的,出院結算自付比例將提高20%。

(四)參保職工由于本省醫療條件有限需轉往省外三級醫院就醫者須到太原市內的三級綜合醫院或??漆t院醫??妻k理轉診轉院手續,否則醫療費用將不予報銷。

(五)參保職工在同一所醫院發生的院前急診搶救費用,可并入當次住院費用;住院前產生的門診費用,不得并入當次住院費用。

(六)患者住院期間,因本院條件所限,一些需到院外的檢查項目由醫師填寫申請表后科主任簽字,醫??茖徍松w章,醫院按本院收費標準將此費用納入當次費用一并結算。

二、 異地就醫的申請、報銷和結算:

(一)可申請辦理異地就醫的人群主要包括:

1、退休后在異地長期居住的人員;

2、臨時去外地突發危急重病的人員;

3、常駐異地工作的人員、用人單位派駐異地工作且符合參保規定的人員。

(二)辦理異地就醫流程:

1、申請人員持在外地長期居住或工作的有關資料或證明,到西山醫保中心按要求填寫相關表格。

2、西山醫保中心初審合格后,統一做成電子報盤,報送到太原市醫保中心上傳異地就醫結算平臺。

3、在外地突發危急重病的參保人員,出院后攜帶相關資料到西山醫保中心辦理報銷。

(三)在西山醫保原異地備案的參保職工將直接納入太原市醫保異地庫,7月1日起按太原市醫保政策享受異地待遇。

(四)辦理了異地就醫備案手續的職工,可在異地聯網醫院直接持社??ㄗ≡航Y算;在未聯網醫院(含省內或跨?。┚歪t的職工需先行墊付后再回西山醫保中心辦理報銷事宜。

(五)辦理了異地就醫手續的職工回太原市內就醫者,住院費用的自付比例會相應提高2%-5%。

(六)辦理了異地就醫手續并同時享有慢病待遇的人員,只可在異地享受慢病待遇,回太原市內無法再享受慢病待遇。

(七)在異地享受門診慢性病的參保人員需個人先行全額墊付,非定額的慢病按季度、定額的慢病按年度到醫保中心按規定辦理報銷事宜。

三、門診慢性病的申辦及待遇:

(一)7月1日起原在企業醫保認定過門診慢性病的人員暫時直接遷入市醫保慢病庫,按太原市醫保慢病政策繼續享受相關待遇。

(二)申辦流程:

1、申請享受門診慢性病待遇的參保人員每年5月或11月向西山兩所總院提交相關資料進行初審,由西山醫保中心報送太原市醫保中心復審合格后,可于當年7月或次年1月份享受門診慢性病待遇。

2、申請門診慢性病的病歷均需含檢驗、檢查報告,如所提供的住院病歷超過兩年,需再提供近半年門診病歷及相關檢驗、檢查報告。

(三)待遇享受:

1、非定額門診慢性?。ㄈ鐞盒阅[瘤放、化療,臟器移植后服用抗排異藥)系統只默認一所定點醫院購藥、就診。

(1)惡性腫瘤放、化療,慢性白血病,定點醫院為山西省腫瘤醫院。

(2)腎功能衰竭后血液透析(含腹膜透析),臟器移植后服用抗排異藥,定點醫院為山西省第二人民醫院。

(3)血友病定點醫院為山醫大二院。

非定額門診慢性病只可在指定醫院享受待遇??蓤箐N范圍內,在職職工按實際費用15%自付,退休職工按實際費用的13%自付。

2、定額門診慢性?。ㄈ纾焊哐獕?、糖尿病、冠脈支架術后等)可以定兩所定點醫院購藥,其中一所系統默認為前山工作居住職工(含退休)在西山總醫院,古交工作居住職工(含退休)在古交礦區總醫院,另一所定點醫院可根據本人意愿任選一所定點醫院或定點社區衛生服務機構享受門診慢病待遇。選定后,原則上半年不變動。半年后參保職工可到定點醫院或社區衛生服務機構解鎖后,再重新選擇。

定額門診慢性病只可在選定醫院享受待遇,其統籌支付額度為所購藥品的80%,另20%由參?;颊咦愿?。

四、特藥的申請與待遇:

(一)7月1日后,原申請過特藥的參保職工直接遷入太原市醫保特藥庫,按市醫保政策享受特藥待遇。特藥待遇職工持社??ǖ蕉c藥店刷卡購藥可直接結算,無需先墊付后報銷。

(二)納入太原市醫保后,需要新辦理特藥申請的參保職工,需到太原市醫保中心醫管科辦理相關手續。

(三)太原市醫保指定的特藥定點藥店:

1、國藥集團山西有限公司零售一部(太原市迎澤區雙塔寺街18號2幢一層)。

2、國藥山西國康大醫院藥店有限公司(太原市小店區龍城大街99號門診樓北側醫技樓南側101室-103室)。

3、國藥控股山西有限公司職工新村路國藥大藥房(太原市杏花嶺區職工新村路1號6幢1層東8-11)。

4、華潤山西康興源醫藥有限公司新特藥大藥房(太原市杏花嶺區敦化南127號嘉隆商務中心一層南戶)。

5、國藥控股國大藥房山西益源連鎖有限公司康維爾店(太原市杏花嶺區職工新村)。

6、山西好藥師大藥房有限公司山大一院店(太原市迎澤區解放路85號86幢一層)。

五、關于社??せ畹南嚓P問題:

現在發到每個參保職工手上的社會保障卡,在發卡銀行激活的是銀行卡功能。為保障每個參保職工的權益,第一次購藥或住院前還需持本人身份證到附近定點藥店辦理社??üδ芗せ?,并重設密碼;委托他人代辦必須同時持代辦人身份證方可辦理。根據太原市醫保規定各定點醫院不能進行社??üδ芗せ畹牟僮?,除定點藥店外,也可直接到太原市社保大廈社??ù翱谵k理社保功能激活和密碼重置的有關事宜。

責任編輯:劉婧

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